第16～19回骨コラム(H23.2～H23.6) - よしだ整形外科

第16回　骨コラム　『骨粗鬆症治療の最前線』　(H23.2.9)

今回は現在開発中の新しい治療法を含め御紹介します。骨粗鬆症の治療は「骨の吸収の抑制」と「骨の形成の促進」に大きく二分されます。現在、骨粗鬆症治療の主役であるビスホスネート製剤とSERMをはじめとする骨吸収抑制薬は、破骨細胞の活性を低下させ、骨吸収を抑制して新たな骨破壊を抑制する。しかし、骨吸収を抑制することで骨芽細胞の分化も少なくなり、骨形成が同時に抑制されてしまう負の側面があった。これに対して近年使用可能となったPTH製剤は前駆細胞の骨芽細胞のアポトーシスを抑制することで骨新生を促進するという全く異なる効果が期待出来ます。これに加えて、従来から広く使用されているカルシトニン製剤の有効活用により腰背部痛に対し、より確実な治療が可能となったと考えてよいでしょう。さらに従来型より強力となったビタミン製剤の新型も近日中に登場し、他にも有力な薬剤が続々と近年発売を予定されています。これらの治療法の適切な使用（使い分け）により我が国の骨粗鬆症治療は、ここ２・３年で飛躍的に進歩することでしょう。しかし、これらのいかに優れた薬剤も、その有効性が発揮されるには、医師の力量がより強く問われるのです。すなわち今後、骨粗鬆症の治療はより高い専門性が不可欠になるでしょう。

第17回　骨コラム　　『ビタミンDについて』 (H23.4.14)

世の中が騒然としています。この様な時に学問か？！　と思われる方も多いと思います。しかし、未来に向けて人はより健康である事を願って止まないでしょうし、医学もまた前進が必要でしょう。私も心を奮い立たせてコラムに取り掛かり続けます。
　今回は古くて新しいビタミンＤ(VD)をテーマとしました。ＶＤは1922年に発見された抗くる病（骨軟化病）因子です。米国、欧州ではすでにサプリメントとして牛乳への添加が義務付けられていますが、日本では骨粗鬆症の治療薬として古くから使われてきました。その主な作用は、カルシウムを骨に吸収して運搬する事ですが、近年高齢者において、身体のバランス保持、筋力の増強作用が注目され、転倒、骨折の予防に有用である事が解明されました。さらにＶＤは、かぜ、自己免疫疾患、ガンの予防等々に有用である事が次々と報告されています。この様にＶＤは非常に多くの疾患にかかわって事から、日ごとに関心が高まっている現状です。当然、血中のビタミンＤ(25(OH)D)濃度の測定が不可欠になるのですが、我が国の保険診療では測定が認められていません。実に残念なことだと考えます。2003年にすでに、神戸薬科大学の岡野教授らは、ＶＤの血中濃度を10ng/mL以下を欠乏、20ng/mL以下を不足状態と定義し、日本人高齢女性の約半分がＶＤの不足状態にあると報告しています。ＶＤはこの様に、食品（サプリメント）と日照から得られるのですが、主な供給源は食品ではなく日照であるとされています。若い人では１時間程度の日照を外で受ける事は容易でしょうが、高齢者では難しく、また食品からのＶＤ摂取も少なくなりがちですから、一般的には高齢者のＶＤが不足ないし欠乏していらっしゃる方も多いと考えてよいでしょう。
皆さん、桜ももうすぐ咲くかという陽気となって来ました。少ない時間でも時間でも外へ出て体を動かしましょう。

第18回　骨コラム　『いわゆるサプリメントについて』 (H23.5.26)

骨の強度を維持するための栄養素の代表は、カルシウム、ビタミンＤ、ビタミンＫであり、これに良質のタンパク質を取ることが特に高齢者の方々には大切です。ごく一部には、これらのサプリメント（カルシウムとビタミンＤ）の大量摂取によって骨折が抑制されたという報告も見られます。
　しかし、将来の骨折リスクが、ある程度のレベルに達してしまっている患者さんにとって、これらのサプリメントは、主な治療薬の効果をわずかに高める事しかできないという事を理解していただく事が大切です。「私は薬が嫌いだから食事療法のみで骨粗鬆症を治す」とおっしゃる方も多く見られますが、大変な誤りである事を知っていただきたいと思います。参考までに、カルシウム、ビタミンＤ、ビタミンＫを多く含む食品例をご紹介します。しかし、これらは、決してあなたの将来の骨折発生を予防出来るものではありません。

骨コラム　〔番外編〕　(H23.3.18)

　皆様が１人でも多く御元気である事を祈り書かせていただきます。何の因果か、私の55歳の誕生日に1000年に一度の大地震がおきてしまい、今、日本人１人１人の心の中に有った漠然とした安全神話は完全に粉砕されてしまったと言えるでしょう。この様な中で、予定されていた研究会等々がほとんど中止の方向に向かっています。安全、人員の確保が出来ないという理由は理解出来ますが、見方を変えて、狭い日本の中で大きな不幸をかかえ苦しんでいる方々へ、各所では元気で活動している人間が存在する事も、間接的な支援になるのではないかと私は考えます。
　話しを骨粗鬆症にもどすと、最近ビスフォフォネート(BP)によって起こりうるとされている顎骨壊死(ONJ)、非定型的大腿骨骨折がとりあげられるにつれて、多くの歯科医がONJに関するパンフレット（類）をきわめて安易に配布している様です。先日も私の所へ｢先生の出した薬を飲んでいる限り虫歯の抜歯はしてくれないと歯医者に言われたけれど、どうしてくれる！｣と怒ってこられた患者さんがいらして大変な目にあいました。私は明言します。現時点でONJとBPの関連性を明確にしたエビデンスはありません。また、BPの骨中半減期から考えて、抜歯前後の３カ月の休薬は意味をもちえません。さらにこれが有り得るとしても、その確率はきわめて低く、BPによる骨折リスク抑制とリスク×ベニフィットを考えると、かけ離れた数字であることは明白です。この混乱は、まさに現在の大災害において正しい情報への危機管理に酷似していると考えます。

第19回　骨コラム (H23.6.23)

　数年前頃からビスフォスフォネート製剤(BP)によって起こるとされる顎骨壊死(ONJ)、最近では非定型的大腿骨骨折が議論を呼んでいます。確かにある特殊な状況下で、静注のBPによっての発症は、古来指摘されてきました。しかし、私が治療させていただいている患者さん（約2000例）の中でこれらの合併症が起こったことは今だありません。だが、米国骨代謝学会及び日本の厚生労働省も、これらの合併症は存在し得るという立場を示しています。私は、ここに至るまでの詳細な調査が不足していると考えています。その中でも大きな問題は、合併する疾患、他の多くの併用薬の影響、さらには個々の遺伝子レベル等まで、つきつめた骨折リスク背影因子の検討でしょう。BPは全世界で骨粗鬆症の患者さんのQOLの向上、骨折リスクの抑制に大きな役割を果たしてきました。それらは膨大なエビデンスを背影とするものなのです。